Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке различного генеза в анамнезе

Миома матки занимает одно из ведущих мест в гинекологических заболеваний женского населения репродуктивного возраста: распространённость данной патологии среди женщин репродуктивного возраста составляет от 25 до 32% [1, 320]. В последние годы отмечается «омоложение» заболевания, что некоторые исследователи связывают с ростом частоты воспалительных заболеваний половых органов и ранним началом сексуальных отношений [2,123; 3,43].

Несмотря на относительно благополучное течение заболевания, наличие миомы матки оказывает неблагоприятное влияние на здоровье молодых женщин, повышает риск невынашивания и других осложнений при беременности и в родах, а также патологических состояний новорожденных [4,116; 5,388]. В настоящее время существуют многочисленные методы лечения пациенток с доброкачественной опухолью матки: хирургические, микроинвазивные и неинвазивные [6,132; 7,29].

В последнее время всё большее применение  находит консервативная миомэктомия – органосохраняющий метод оперативного лечения миомы матки, позволяющий сохранить, а в некоторых случаях и восстановить репродуктивную функцию.

Вопросы сохранения репродуктивной функции у женщин с миомой матки, а также тактики ведения беременности и родов у таких пациенток, в том числе после операции по её удалению, приобретают все большую социальную значимость и остаются малоизученными.

Цели: выявление особенностей течения беременности, родоразрешения у пациенток с рубцом на матке различного генеза в анамнезе и пациенток, беременность и роды которых протекали на фоне миомы матки, сопоставление выявленных особенностей между собой.

Материалы и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ 92  историй родов на базе 6 ГКБ г. Минска в период 2010-2012 гг. На основе проанализированного материала сформировано 4 группы: I (КМЭ) – 26 беременных с консервативной миомэктомией в анамнезе, II (М) – 20 пациенток с беременностью, протекающей на фоне миомы матки, III (КС) – 26 пациенток, перенесших ранее операцию кесарева сечения (однократно), IV (К) – контрольная группа из 20 пациенток, беременность которых протекала без вышеуказанной патологий и родоразрешились естественным путём.

Для анализа данных использовались методы непараметрической статистики. Сравнение количественных данных в группах проводились с использованием U–критерия Манна-Уитни, в отдельных случаях – однофакторного дисперсионного анализа Краскала-Уоллеса (ANOVA). Связь между показателями исследовали с помощью корреляционного анализа Спирмена, достоверными считались результаты при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Различия по распределению пациенток по возрастным категориям не выявлены, все исследуемые группы были сопоставимы по возрасту.

Достоверно чаще беременность в исследуемых группах по сравнению с группой контроля осложнялась угрозами прерывания беременности в различных сроках, гестозами, хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН). Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота угроз прерывания в I группе, а также выявленные случаи многоводия, синдрома задержки внутриутробного развития (СЗРП) в I группе (таблица 1).

 

Таблица 1. Осложнения беременности у пациенток в исследуемых группах

  I (КМЭ) II (М) III (КС) IV (К)
Угрозы прерывания в разных сроках 16 (61,54%)* 10 (50%)* 8 (30,77%)* 8 (40%)
Анемия 4 (15,38%) 4 (20%) 5 (19,23%) 8 (40%)
Гестозы 2 (7,69%)* 2 (10%)* 2 (7,69%)* 1 (5%)
ХФПН 5 (19,23%)* 4 (20%)* 1 (3,85%)* 0
Маловодие 0 0 0 1 (5%)
Многоводие 1 (3,85%) 0 0 0
СЗРП 1 (3,85%) 0 0 0
ГПН 1 (3,85%) 0 0 0
ГСД 1 (3,85%) 0 0 0

Примечание: * — значения при p<0,05

 

Также в исследуемых группах было изучено распределение случаев угроз прерывания беременности по триместрам (таблица 2). Было выявлено, что 4 из 5 случаев развития ХФПН в I группе сочетались с угрозой прерывания беременности в I триместре. Достоверные различия выявлены в II и III триместре между I и IV, II и IV группами.

 

Таблица 2. Относительное распределение угроз прерывания

беременности по триместрам в исследуемых группах

Исследуемая группа Триместр
I II III
I (КМЭ) 47,83% 13,04%* 39,13%*
II (М) 10,53% 42,11%* 47,37%*
III (КС) 44,44% 22,22% 33,33%
IV (К) 44,44% 33,33% 22,22%

Примечание: * — значения при p<0,05

 

Помимо вышеупомянутых критериев, дополнительно в I группе была изучена продолжительность временного интервала между проведенной операцией и наступившей беременностью (средний показатель составил 2,0 года). У 8 (30,77% из всех исследуемых в группе) пациенток имелось диагностированное бесплодие в анамнезе. Рецидив миомы матки в данной группе был выявлен у 7 (26,92%) пациенток, у 3 (11,54%)  из них – множественная миома. В дальнейшем 3 (11,54%) роженицам была выполнена консервативная миомэктомия во время родоразрешения операцией кесарева сечения.

По результатам корреляционного анализа Спирмена исследования связи между количеством случаев угроз прерывания беременности и промежутком между КМЭ и наступившей беременностью была выявлена положительная корреляционная связь слабой силы у пациенток I (КМЭ) группы (r= 0,2613). Более того, данная связь усиливалась среди пациенток I группы с ранее установленным диагнозом бесплодия (r’= 0,4418).

Данная связь была изучена также в разрезе временного интервала формирования рубца после КМЭ (таблица 3).

 

Таблица 3. Результаты корреляционного анализа Спирмена в I группе

Промежуток между КМЭ и

наступившей беременностью, годы

Коэф.

Спирмена (R)

Характеристика

выявленной связи

0-1,9 года 0,4714 Положительная связь

умеренной силы

2-2,9 года 0,1871 Положительная связь

слабой силы

3-8 года 0,7276 Положительная связь

высокой силы

 

Характеризуя течение беременности во II группе, необходимо отметить, что у  1 (5%) пациентки была диагностирована множественная миома матки. В дальнейшем 4 (20%) роженицам была выполнена консервативная миомэктомия во время родоразрешения операцией кесарева сечения.

Перейдём к характеристике родового периода пациенток исследуемых групп. Достоверных различий по среднему сроку беременности в родах среди исследуемых групп не выявлено, но необходимо отметить, что во II группе наблюдался 1 случай преждевременных родов в сроке 247 дней.

Пациентки I группы достоверно чаще родоразрешались операцией кесарева сечения, чем пациентки II группы.  Для III группы практически всегда наблюдалось родоразрешение операцией кесарева сечения, родоразрешение пациенток IV группы было предопределено моделью исследования (рисунок 1). 3 пациентки I группы, родоразрешение которых планировалось естественными родами, были родоразрешены экстренной операцией кесарева сечения ввиду развившейся вторичной слабости родовой деятельности и неэффективности немедикаментозных методов родостимуляции.

Рисунок 1 – Планировавшееся  и фактическое родоразрешение

в исследуемых группах

 

Естественные роды пациенток исследуемых групп осложнялись разрывами родовых путей (40%; 44,44%; 100%;35% соответственно), несвоевременным излитием околоплодных вод (40%; 33,33%; 0%; 20% соответственно), которое статистически чаще встречалось в 1 группе.

У пациенток, родоразрешённых операцией кесарева сечения, отмечались несвоевременное излитие околоплодных вод, несостоятельность рубца на матке, вторичная слабость родовой деятельности (таблица 4). Последнее осложнение достоверно чаще встречалось в I группе, для других осложнений частота случаев среди исследованных групп статистически не различалась.

 

Таблица 4. Осложнения, возникшие в родовом периоде у пациенток, родоразрешённых операцией кесарева сечения

Группы пациенток Слабость родовой

деятельности

Несостоятельность

рубца на матке

Несвоевременное излитие

околоплодных вод

I (КМЭ) 3 (18,75%)* 1 (6,25%) 5 (31,25%)
II (М) 0 0 3 (27,27%)
III (КС) 0 2 (8%) 7 (28%)

Примечание: * — значения при p<0,05

 

По результатам проведённого исследования выявлено, что естественные роды пациенток исследуемых групп статистически не различались по объёму кровопотери. Однако, при родоразрешении операцией кесарева сечения отмечалась достоверно большая кровопотеря в I группе по сравнению со всеми остальными (таблица 5).

 

Таблица 5. Объём кровопотери при родах в исследуемых группах

Группы пациенток Объём кровопотери (ЕР), мл Объём кровопотери (КС), мл
I (КМЭ) 250 693,75*
II (М) 238,9 677,3
III (КС) 230 618
IV (К) 252,5

 

Состояние новорожденных в исследуемых группах по параметрам статистически не различалось (таблица 6).

 

 

Таблица 6. Состояние новорождённых в исследуемых группах

Группы женщин Вес, г Рост, см Шкала Апгар

на момент рождения

Шкала Апгар

спустя 5 минут

I (КМЭ) 3384 50,54 8 8,5
II (М) 3461,5 51,5 8 8,8
III (КС) 3441,7 51,77 8,04 8,92
IV (К) 3343,6 51,35 8 8,75

 

Выводы:

  1. Наиболее оптимально планирование беременности спустя 2 года после КМЭ.
  2. Беременных с КМЭ в анамнезе следует наблюдать в группах риска по невынашиванию, ХФПН, гестозам и проводить курсы соответствующего профилактического лечения. Особенно пристальное внимание необходимо уделять той категории пациенток после перенесенной операции, у кого ранее было диагностировано бесплодие.
  3. У пациенток с КМЭ в анамнезе предпочтительно родоразрешение операцией кесарева сечения ввиду достоверно более высокого риска развития вторичной слабости родовой деятельности в сочетании с ограниченным использованием методов родостимуляции. При планировании родоразрешения операцией кесарева сечения у данной категории пациенток необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку и интраоперационную профилактику возникновения массивных акушерских кровотечений.